۱۳۹۹ يکشنبه ۵ بهمن
خود اظهاری کارکنان جهت شروع به کار
نام و نام خانوادگی : *
 
کد ملی : *
 
محل خدمت : *
 
عنوان شغلی : *
 
تاریخ : *
 
در سه روز اخیر علائم زیر را نداشته ام : *






سابقه تماس نزدیک ( فاصله کمتر از 2 متر ) با فرد مبتلا به کووید - 19 ( کرونا ویروس ) در دوهفته اخیر :

مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده بیمار مشکوک / محتمل / قطعی کووید - 19 نموده اید ؟ : *

تماس شغلی با فرد مبتلا به کووید - 19 در فضای بسته مشترک ( تماس بیش از 15 دقیقه در فاصله کمتر از 2 متر ) داشته اید ؟ : *

با فرد مبتلا به کووید - 19 در وسیله نقلیه مشترک همسفر بوده اید ؟ : *

اطلاعات سلامت و علائم تنفسی خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده اید؟ : *

کد رهگیری : *
 
تعهد : *
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *